乳がんと戦う

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乳がん検診について

Group Work 3 (実習課題：乳がん)

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IBC Inflammatory Breast Cancer news story	Group Work 3 (実習課題：乳がん) in The 1st TeamOncology Workshop

乳がんニュース

女性誌「GLAMOROUS」の「乳がん撲滅チャリティ」企画で、おしげもなくセミヌードを披露し 話題となったモデル平子理沙さんがブログで、健康の秘訣を紹介している。

2008年3月13日に更新されたブログによると、平子さんは、くまのぬいぐるみの形をした湯たんぽを、毎晩抱きしめて寝ているそうだ。理由は、

「女の子はお腹をあたためると
血流が良くなって
肌の血色も良くなるし、
病気になりにくい
健康な体を作ってくれるよ」
平子さんに毎晩抱きしめられる、うらやましい「クマちゃん」とのツーショット写真も掲載されている。

なお、平子さんは現在37歳。夫は俳優の吉田栄作さんだ。前出のセミヌードについてネットや女性誌では、「肌がきれい」「釣り鐘形のバストがキレイ」と話題になっている。

日本でのピンクリボン運動の主たる活動組織は多数ある。その中のひとつがNPO法人「J.POSH」（Japan Pink-ribbon of Smile and Happiness）である。 J.POSHは田中完児関西医科大学乳腺専門医をはじめとする発起人により活動が開始された。J.POSHでは、1年に1度、マンモグラフィー検診（乳腺・乳房専用のレントゲン検診）受けることを奨励している。


乳がん

　日本人の女性で乳癌にかかる人は年々増加しています、現在女性では胃がんを抜いて最も高い癌です。

大人の女性の乳房は、乳頭を中心に乳腺が放射状に15〜20個並んでいます。それぞれの乳腺は小葉に分かれ、小葉は乳管という管でつながっています。

乳がんの約90％はこの乳管から発生し、乳管がんと呼ばれます、小葉から発生する乳がんが約５〜10％あり、小葉がんと呼ばれます。

乳管がん、小葉がんは、乳がん組織を顕微鏡で検査（病理学的検査）すると区別できます。この他に特殊な型の乳がんがありますが、あまり多いものではありません。男性も乳がんになることがありますが、女性の1/100ぐらいの発生率で50〜60歳に最も多くみられます。

がんにかかりやすい人を「リスクの高い人」といいます。母親や姉妹に乳がんになった人がいる場合は、乳がんのリスクが少し高くなります。

カロリーの高い食事、脂肪の多い食事をよくとる肥満ぎみの女性や、初潮年齢の若い人、閉経年齢の遅い人、子供の数が少ない人や子供のいない人、最初の出産年齢が遅い人もリスクが高いといわれています。

また、乳がんで手術を受けた人のうち、100人に２〜３人の人は反対側の乳房にもがんのできることがあり、特に母親や姉妹に乳がんの既往がある場合はそのリスクは大きくなります。

乳がんの場合、がん細胞は比較的小さい時期から乳腺組織からこぼれ落ち、リンパや血液の流れに乗って乳腺から離れた臓器（肺、肝臓、骨など）に小さな転移巣をかたちづくると考えられています。

これらの微小な転移巣が大きくなると症状が出たり、検査で検出されたりするようになり「遠隔転移」と呼ばれます。

例えば、肺に転移した場合は「乳がんの肺転移」と呼び、肺にあってもその性質は乳がんであり、もともと肺から発生する「肺がん」とは異なります。

このように遠隔転移を有する乳がんを総称して「転移性乳がん」と呼びます。乳房にがんが見つかった時点ですでに遠隔転移を有する場合と区別して、手術などの初期治療を行ってから発見される場合を「再発乳がん」と呼びます。

再発乳がんの中でも、手術をした部分だけに再発することを「局所再発」と呼びます。また、がんが皮膚や胸壁におよんでいるためそのままでは手術ができない乳がんは「局所進行乳がん」と呼びます。

乳がんの治療

乳がんの治療は原則的には外科手術であり、化学療法や放射線療法が併用されることもある。


乳がんの外科手術は
腫瘍のタイプと病期(ステージ)によって、乳腺腫瘤摘出(lumpectomy, しこりのみを摘出)か乳房を大きく切除する必要があるかが分かれる。外科的に完全に乳房を切除する方法は乳房切除術(mastectomy)と呼ばれる。

標準的な術式では、執刀医は手術で腫瘍を確実に切除できるように、腫瘍の周囲の正常組織を含めて組織を切除することで目的を達成する。組織切除に明確な余地が無いと、更なる切除手術が必要になる。場合によっては前部胸壁を覆う大胸筋(pectoralis major muscle)の一部を切除することがある。

判断によっては、腋窩リンパ節も手術の際に切除される。過去においては、癌が広がらないように10〜40個もの広範囲に腋窩リンパ節が切除され、術後合併症として切除した側と同側の腕に、リンバ切除によりリンパ系の広範囲のリンパ節に障害が及ぶことによってリンパ浮腫(lymphedema)の発生が繰り返された。 近年ではセンチネルリンパ節判別法(technique of sentinel lymph node dissection)が普及して、リンパ節の切除は少なくてすむようになり、この術後合併症は減少している。


乳がんの化学・内分泌療法は
化学療法は、主に術前・術後の補助化学療法や進行・再発乳癌の治療に用いる。また乳癌はエストロゲン依存性であることが多いことからエストロゲン依存性の乳癌の場合、抗エストロゲン剤であるタモキシフェン、アロマターゼ阻害剤等を用いる。


乳がんの放射線療法は
放射線療法は、主に転移リンパ節、遠隔転移の治療に用いる。


乳がんの分子標的治療は
病理検査でHER-2陽性の場合、モノクローナル抗体療法も行われる。

今日においては、次に述べる様式が推奨されている。この様式は二年置きに開催される国際会議の、スイスのSt. Gallenで開催された会議で議論され、その議論は世界規模の研究の中心で実際に行われた結果に基づいている。病理区分(年齢、癌の種類、大きさ、転移)で患者を大きく高リスク群と低リスク群とに判別し、その後で施す治療の取扱い基準をそれぞれ違うものを施す。次に要点を示す。

■乳房温存術(乳腺腫瘤摘出術, 乳房の四分の一切除)の場合に生じる、高い局所再発リスク(〜40%に発生)は胸部の放射線療法で減少する。

■リンパ節に浸潤していた場合に生じる、高い癌死亡リスク(30〜80%)は全身療法(抗ホルモン療法あるいは化学療法)で減少する。

■若い患者において最も有効な全身療法は化学療法である(通常はregimentが選択され、CMF、FAC、ACあるいはtaxolも使用される)。

■壮老年の患者において最も有効な全身療法は抗ホルモン療法(tamoxifenやGnRH-analogues)である。

■化学療法は患者の年齢が65才を越えると増加する。

■エストロゲン受容体を持たない腫瘍の患者の場合最も有効な全身療法は化学療法である。

■エストロゲン受容体を持つ腫瘍の患者の場合最も有効な全身療法はホルモン療法である。

幾つかの種類の腫瘍については全身療法は推奨されない。また、浸潤されたリンパ節が殆ど無い場合は、乳房切除術や放射線療法は推奨されない。進行乳癌には三つの治療様式(外科手術、放射線療法、全身療法)を組み合わせるのが良い結果をもたらす。


長期治療成績は診断確定時の乳がんの病期(ステージ)と癌がどのように治療されたかに依存する。
一般的に言って、早期癌で発見されれば、されるほど予後は良い。
男性乳癌では女性乳癌と比較して大胸筋浸潤を起こしやすく、進行癌で発見される確率が高いため、5年生存率40〜50%と予後は不良である。

乳がんの治療
乳癌の治療は原則的には外科手術であり、化学療法や放射線療法が併用されることもある。


外科手術
腫瘍のタイプと病期(ステージ)によって、乳腺腫瘤摘出(lumpectomy, しこりのみを摘出)か乳房を大きく切除する必要があるかが分かれる。外科的に完全に乳房を切除する方法は乳房切除術(mastectomy)と呼ばれる。

標準的な術式では、執刀医は手術で腫瘍を確実に切除できるように、腫瘍の周囲の正常組織を含めて組織を切除することで目的を達成する。組織切除に明確な余地が無いと、更なる切除手術が必要になる。場合によっては前部胸壁を覆う大胸筋(pectoralis major muscle)の一部を切除することがある。

判断によっては、腋窩リンパ節も手術の際に切除される。過去においては、癌が広がらないように10〜40個もの広範囲に腋窩リンパ節が切除され、術後合併症として切除した側と同側の腕に、リンバ切除によりリンパ系の広範囲のリンパ節に障害が及ぶことによってリンパ浮腫(lymphedema)の発生が繰り返された。 近年ではセンチネルリンパ節判別法(technique of sentinel lymph node dissection)が普及して、リンパ節の切除は少なくてすむようになり、この術後合併症は減少している。


化学・内分泌療法
化学療法は、主に術前・術後の補助化学療法や進行・再発乳癌の治療に用いる。また乳癌はエストロゲン依存性であることが多いことからエストロゲン依存性の乳癌の場合、抗エストロゲン剤であるタモキシフェン、アロマターゼ阻害剤等を用いる。


放射線療法
放射線療法は、主に転移リンパ節、遠隔転移の治療に用いる。


分子標的治療
病理検査でHER-2陽性の場合、モノクローナル抗体療法も行われる。

今日においては、次に述べる様式が推奨されている。この様式は二年置きに開催される国際会議の、スイスのSt. Gallenで開催された会議で議論され、その議論は世界規模の研究の中心で実際に行われた結果に基づいている。病理区分(年齢、癌の種類、大きさ、転移)で患者を大きく高リスク群と低リスク群とに判別し、その後で施す治療の取扱い基準をそれぞれ違うものを施す。次に要点を示す。

・乳房温存術(乳腺腫瘤摘出術, 乳房の四分の一切除)の場合に生じる、高い局所再発リスク(〜40%に発生)は胸部の放射線療法で減少する。
・リンパ節に浸潤していた場合に生じる、高い癌死亡リスク(30〜80%)は全身療法(抗ホルモン療法あるいは化学療法)で減少する。
・若い患者において最も有効な全身療法は化学療法である(通常はregimentが選択され、CMF、FAC、ACあるいはtaxolも使用される)。

・壮老年の患者において最も有効な全身療法は抗ホルモン療法(tamoxifenやGnRH-analogues)である。
・化学療法は患者の年齢が65才を越えると増加する。
・エストロゲン受容体を持たない腫瘍の患者の場合最も有効な全身療法は化学療法である。
・エストロゲン受容体を持つ腫瘍の患者の場合最も有効な全身療法はホルモン療法である。

幾つかの種類の腫瘍については全身療法は推奨されない。また、浸潤されたリンパ節が殆ど無い場合は、乳房切除術や放射線療法は推奨されない。進行乳癌には三つの治療様式(外科手術、放射線療法、全身療法)を組み合わせるのが良い結果をもたらす。

病期


　乳癌の病期(ステージ)は腫瘍のサイズ、リンパ節への浸潤の有無、癌細胞の遠隔転移で決まってくる。乳癌サブタイプの炎症性乳癌の場合、乳腺炎が発症していると、自動的にステージIIIbかIVに分類される。

　浸潤・転移が疑われリスクが高い場合は、CTスキャン、核医薬画像化(シンチグラフィー)、胸部X線検査、血液検査等の追加の検査で、他の乳腺炎や原発巣から遠隔転移した二次癌の発見が試みられる。

　腫瘍医はTMN分類で区分を簡潔に表現し、推奨される治療法を決定する。

　癌の病期を分類する一つの方法としてもTMN分類が使われる。TMNとはTumour(腫瘍)、Nodes(リンパ節)そしてMetastasis(転移)の頭文字を取りを短くしたものである。

　あるいはエストロゲン受容体(estrogen receptor)、HER2-neu癌遺伝子など生物学的要因もまた、治療を選択する上での要点となる。

乳がんの検診
高齢の女性ほど罹患率が高い為、今日では多くの国で検診を受けることが推奨されている。検診には胸部自己診断法(breast self-examination)とマンモグラフィー(mammography)も含まれる。いくつかの国では、壮老年女性の全員の(毎年の)マンモグラフィー検診が実施され、早期乳癌の発見に効果を挙げている。

この段階で施されるマンモグラフィーは早期乳癌を発見する為の選択肢のひとつであり、より一般的な方法として、超音波検査、MRIやCTなどマンモグラフィーに比べて解像度が低く、不便な画像診断も存在する。CTは乳癌の検診には殆ど適しておらず、費用や検査時間など使い勝手の点でMRIも同様に検診には使い難い。

アメリカの低所得者層では医療サービスへのアクセスが十分でないため、乳癌の検診を受ける率が低く、それと相関して乳癌が診断された時に癌が進行している確率が高い。

そのため、連邦政府は乳癌・子宮癌早期発見プログラムを1990年に創設し、低所得者のための無料検診を実施している。これを受けて州政府も州の財源を追加して乳癌の低所得者無料検診を拡大した。例えば、カリフォルニアでは増税したたばこ税を財源として、一年間に20万人弱の女性に無料検診を提供している。


乳がんの検査
壮老年女性の検診は増加しているのにも関わらず、多くの女性が乳癌に最初に気づくのは、かかりつけ開業医などが乳房のしこりを発見することである。

一般的な乳癌のスクリーニング検査としては、問診、触診、軟X線乳房撮影（マンモグラフィー）、超音波検査等が実施され、臨床的に疑いが生じると、生検が実施され組織学的診断により癌かそうで無いかが判別される。生検は普通、超音波装置の誘導で細い針を挿入するか、直接芯の太い針を挿入するかのいずれかで、乳癌の診断は生検の結果で確定する。

病理医はふつう、腫瘍の組織型と、顕微鏡的なレベルの進行度合い（浸潤性であるか否か、など）を生検の報告に記述している。浸潤性乳癌の殆どは腺癌(adenocarcinoma)であり、その中で最も普通の亜型は浸潤性腺管癌(infiltrating ductal carcinoma ICD-O code 8500/3)である。

他の亜型としては浸潤性小葉癌(infiltrating lobular carcinoma ICD-O code 8520/3)などがある。稀に、腺癌以外の癌腫（や、癌腫以外の悪性腫瘍）がみられる。

診断が付くと、次は癌の病期の判定に移る。腫瘍の広がり具合と、浸潤や転移の有無を、病期判定の尺度とする。

2つの遺伝子、BRCA1とBRCA2は家族性の乳癌と関連している。

この家系の女性でこれらの遺伝子が発現している者はそうでない女性に比べて乳癌に罹患するリスクが極めて高い。

(p53遺伝子突然変異の)Li-Fraumenid)症候群もまた同様で、全乳癌患者の5%にこの症候群が見られる。

他の遺伝因子は乳癌では散発的に見られるだけである。

　女性の癌の中では胃癌を越え、現在１位である。また、今後も増えていくと考えられている。男性も乳癌に罹患することがあるが、1000人に1人程度である。このリスクは色々異なった要因で変わってくる。

家系によっては、乳癌は遺伝的家系的なリスクが強い家系が存在する。人種によっては乳癌リスクの高いグループが存在し、アジア系に比べてヨーロッパ系とアフリカ系は乳癌リスクが高い。

他の明確になっているリスク要因としては以下の通り。いずれも>エストロゲン　の長期並びに過剰状態を反映している。

妊娠・出産歴がない

第一子の後

母乳を与えない

初経年齢(月経が始まった年齢)が低い

閉経年齢が高い

ホルモン療法（エストロゲン製剤、ピル等）を受けている


女性化乳房症（男性の場合）
年齢と共に乳癌の発生する確率は高まるが、若年齢で発生した乳癌は活動的である傾向が存在する。

乳癌の一種の炎症性乳癌は特に活動的で、若い女性に偏って発生し、初診時のステージがIIIbまたはIVであることが多い。この癌は他とは変わっていて、乳癌のしこりが無いこともしばしば見受けられ、マンモグラフィーや超音波検査（エコー）で発見することが出来ない。乳腺炎のような乳房の炎症が症状として現れる。

　
　手術後の日常生活は、仕事にも家事にも特に制限はなく、それまでどおりにできます。ただし、退院直後はあまり無理をしないで、様子をみながら徐々に以前の生活に戻しましょう。

また、体の調子がおかしくないか、あるいは乳がんの再発・転移を早期に発見するためにも、月に一度、日を決めてセルフチェックするようにしましょう。


チェック

・鏡の前で、両手を下にさげたり、まっすぐ上にあげたり、腰にあてた姿勢をとったりして、チェックしましょう。

・あおむけになると、乳房が平たく広がり、しこりなどに触れやすくなるので、あおむけでチェックするのも効果的です。

・右乳房を触れるときは左手を、左乳房を触れるときは右手を使います。

・人さし指、中指、薬指の3本をそろえて、指の腹を使って少しずつずらし、乳房全体をくまなく触り、しこりに触れないかどうかチェックします。わきの下のリンパ節もチェックします。

・乳首をつまんで、分泌物がでていないかチェックします。

・あおむけになり、同じ動作を繰り返しましょう。

術後の定期検診では、手術、薬物療法などによる合併症などのチェックと、再発のチェックをします。

再発や遠隔転移は初回手術から3年以内に起こる場合が多いですが、5年を過ぎてから再発することもあります。

医療機関によって検査内容は異なりますが、少なくとも治療後5年間は専門医の定期検査を受け、それ以降も毎年1回は検診を受けることが重要です。